Nach der Begutachtung kommt Post von der Pflegekasse: der Bescheid und in der Regel das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Viele Familien schauen nur auf den Pflegegrad. Wer prüfen will, ob die Einstufung stimmt, muss aber wissen, wie die Punkte zustande kommen, denn schon ein einziger Punkt in einem Modul kann den Ausschlag geben.
Hier lesen Sie, was im Bescheid und im Gutachten steht, wie Sie die Punkte nachrechnen, ab wann der Pflegegrad gilt und welche Fristen laufen.
Auf einen Blick
- Die Pflegekasse muss das Gutachten zusammen mit dem Bescheid schicken, außer Sie haben widersprochen. Fehlt es, haben Sie einen Anspruch darauf.
- Der Pflegegrad ergibt sich aus Gesamtpunkten: ab 12,5 Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4, ab 90 Pflegegrad 5.
- Die Punkte jedes Moduls werden in festen Stufen umgerechnet. Ein Einzelpunkt mehr kann bis zu 10 gewichtete Punkte mehr bedeuten.
- Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe eingehen. Ein Brief gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben.
- Frist verpasst? Ein Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X kann einen falschen Bescheid auch rückwirkend korrigieren.
Bescheid und Gutachten: zwei Dokumente
Der Bescheid ist die Entscheidung der Pflegekasse. Er nennt den Pflegegrad, ab wann er gilt, ob er befristet ist, und enthält eine Rechtsbehelfsbelehrung mit der Widerspruchsfrist.
Das Gutachten stammt vom Medizinischen Dienst, bei Privatversicherten von Medicproof. Es enthält die Bewertung jedes einzelnen Kriteriums, die Punkte je Modul und die Empfehlungen zu Hilfsmitteln und Reha.
Laut § 18c Abs. 2 SGB XI wird das Gutachten zusammen mit dem Bescheid übersandt, sofern Sie der Übersendung nicht widersprechen. Das Ergebnis ist transparent darzustellen und verständlich zu erläutern. Sie können das Gutachten auch später noch anfordern. Die Pflegekasse muss Sie außerdem auf die Ombudsperson beim Medizinischen Dienst hinweisen, an die Sie sich bei Beschwerden über die Begutachtung vertraulich wenden können.
Weitere Inhalte. Konkret im Gutachten empfohlene Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel gelten als beantragt, wenn Sie zustimmen. Eine ärztliche Verordnung ist dafür nicht nötig (§ 18b Abs. 3 SGB XI). Die gesonderte Empfehlung zu Prävention und Rehabilitation leitet die Kasse spätestens mit dem Bescheid weiter und nimmt dazu Stellung.
Die Gesamtpunkte und der Pflegegrad
Nach § 15 SGB XI gilt:
| Gesamtpunkte | Pflegegrad | Beeinträchtigung der Selbständigkeit |
|---|---|---|
| unter 12,5 | kein Pflegegrad | |
| 12,5 bis unter 27 | 1 | gering |
| 27 bis unter 47,5 | 2 | erheblich |
| 47,5 bis unter 70 | 3 | schwer |
| 70 bis unter 90 | 4 | schwerst |
| 90 bis 100 | 5 | schwerst, mit besonderen Anforderungen an die Pflege |
Ausnahme Pflegegrad 5. Menschen mit einer besonderen Bedarfskonstellation, die einen außergewöhnlich hohen Hilfebedarf haben, können aus pflegefachlichen Gründen Pflegegrad 5 erhalten, auch wenn sie unter 90 Punkten liegen (§ 15 Abs. 4 SGB XI). Was aus der früheren Härtefallregelung wurde, lesen Sie im Beitrag Pflegegrad 5 und Härtefall.
Die Module und ihre Gewichtung
Die Gesamtpunkte setzen sich aus sechs Modulen zusammen:
| Modul | Inhalt | Gewicht |
|---|---|---|
| 1 | Mobilität | 10 % |
| 2 | kognitive und kommunikative Fähigkeiten | 15 %, zusammen mit Modul 3 |
| 3 | Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 15 %, zusammen mit Modul 2 |
| 4 | Selbstversorgung | 40 % |
| 5 | Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen | 20 % |
| 6 | Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | 15 % |
Bei den Modulen 2 und 3 zählt nur das Modul mit dem höheren Wert. Die Bereiche außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung werden zwar erfasst, gehen aber nicht in die Punkte ein (§ 18a Abs. 3 SGB XI). Deshalb stehen im Gutachten manchmal Abschnitte ohne Punkte.
Was in den Modulen steckt. Modul 4 umfasst unter anderem Waschen, Duschen, An- und Auskleiden, Essen, Trinken, den Toilettengang und den Umgang mit Inkontinenz oder Katheter. Modul 1 fragt nach Positionswechsel im Bett, Sitzen, Umsetzen, Gehen in der Wohnung und Treppensteigen. Modul 3 erfasst etwa nächtliche Unruhe, Abwehr von Hilfe, Ängste oder Wahnvorstellungen. Modul 5 betrifft Medikamente, Verbandswechsel und Arztbesuche.
Wie bewertet wird. In Modul 1 und 4 lautet die Skala selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig, unselbständig. In Modul 4 zählen Essen, Trinken und Toilettengang dabei mehrfach. Modul 2 fragt, ob eine Fähigkeit vorhanden, größtenteils vorhanden, in geringem Maße vorhanden oder nicht vorhanden ist. In Modul 3 zählt, wie oft etwas auftritt, von nie oder sehr selten bis täglich.
Die Punkte nachrechnen
Im Gutachten stehen für jedes Modul zuerst Einzelpunkte. Diese werden nach einer festen Tabelle in gewichtete Punkte umgerechnet (Anlage 2 zu § 15 SGB XI). Die Umrechnung erfolgt in Stufen, nicht stufenlos. Für Modul 4, die Selbstversorgung, sieht sie so aus:
| Einzelpunkte Modul 4 | gewichtete Punkte |
|---|---|
| 0 bis 2 | 0 |
| 3 bis 7 | 10 |
| 8 bis 18 | 20 |
| 19 bis 36 | 30 |
| 37 bis 54 | 40 |
Wer in Modul 4 auf 18 Einzelpunkte kommt, erhält 20 gewichtete Punkte. Mit 19 Einzelpunkten sind es 30. Ein einziger Punkt mehr bringt also 10 gewichtete Punkte. Ähnlich ist es in Modul 1: 9 Einzelpunkte ergeben 7,5 gewichtete Punkte, 10 Einzelpunkte schon 10.
So prüfen Sie:
- Suchen Sie im Gutachten die Summe der Einzelpunkte je Modul.
- Vergleichen Sie sie mit der nächsten Stufengrenze.
- Liegt ein Modul knapp darunter, prüfen Sie jedes Kriterium in diesem Modul: Stimmt die Bewertung mit dem Alltag überein?
- Rechnen Sie aus, ob eine höhere Stufe den Pflegegrad ändern würde.
Eine Selbsteinschätzung nach allen Modulen bietet der Beitrag Pflegegrad-Selbsteinschätzung nach Modulen.
Typische Fehler im Gutachten
Laut gesund.bund.de kann ein Gutachten aus diesen Gründen nicht der Wirklichkeit entsprechen:
- Wichtige Sachverhalte wurden nicht berücksichtigt oder nicht angemessen gewichtet.
- Der Tag der Begutachtung war nicht typisch, weil die Person in selten guter Verfassung war.
- Ein Unterstützungsbedarf fehlt.
- Wichtige Unterlagen lagen nicht vor, etwa Medikamentenplan, Arzt- oder Krankenhausberichte.
Ein selbst geführtes Pflegetagebuch hilft, den Alltag zu belegen. Wie Sie sich auf eine neue Begutachtung vorbereiten, steht im Beitrag MD-Begutachtung vorbereiten.
Ab wann der Pflegegrad gilt
Die Leistungen gibt es ab Antragstellung, frühestens ab dem Zeitpunkt, an dem die Voraussetzungen vorliegen (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Bestand die Pflegebedürftigkeit schon in einem früheren Monat und wurde der Antrag erst später gestellt, gelten die Leistungen ab Beginn des Antragsmonats.
Beispiel. Der Antrag geht am 20. Februar ein. War die Mutter schon im Januar pflegebedürftig, gibt es Leistungen ab 1. Februar. Trat die Pflegebedürftigkeit erst im Februar ein, gibt es sie ab Antragstellung. Das Pflegegeld wird dann für den ersten Monat anteilig gezahlt, der Monat wird dabei mit 30 Tagen gerechnet (§ 37 Abs. 2 SGB XI).
Befristung. Der Pflegegrad kann befristet werden, insgesamt höchstens für drei Jahre. Achten Sie im Bescheid auf ein Enddatum. Vor Ablauf muss die Kasse von sich aus prüfen und mitteilen, ob und mit welchem Pflegegrad die Leistungen weiterlaufen. Fragen Sie nach, wenn kurz vorher nichts kommt.
Bearbeitungszeit. Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags entscheiden. Ist sie später dran und hat sie das zu vertreten, zahlt sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 € (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Das gilt nicht, wenn die Person bereits vollstationär versorgt wird und mindestens Pflegegrad 2 hat.
Fristen für den Widerspruch
Ein Monat. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe eingehen (§ 84 SGG). Ein Monat ist nicht vier Wochen: Die Frist endet am gleichen Kalendertag des Folgemonats. Fällt dieser auf ein Wochenende oder einen Feiertag, endet sie am nächsten Werktag (§ 64 SGG).
Bekanntgabe per Post. Ein Brief gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben (§ 37 Abs. 2 SGB X). Kommt er nachweislich später an, zählt der tatsächliche Zugang. Im Zweifel muss die Kasse den Zugang beweisen. Heben Sie Bescheid und Briefumschlag auf.
Im Ausland. Wird der Bescheid im Ausland bekannt gegeben, beträgt die Frist drei Monate.
Fehlt die Belehrung. Ist die Rechtsbehelfsbelehrung unterblieben oder falsch, gilt eine Frist von einem Jahr (§ 66 SGG).
Wo und wie. Schriftlich, elektronisch in einer der gesetzlich zugelassenen Formen (§ 36a SGB I, auch über ein Online-Verfahren nach dem Onlinezugangsgesetz) oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse. Die Frist ist auch gewahrt, wenn der Widerspruch bei einer anderen inländischen Behörde oder einem Versicherungsträger eingeht. Laut gesund.bund.de nicht per einfacher E-Mail, sondern per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax mit Sendebericht.
Begründung später. Zunächst reicht es, in wenigen Sätzen mitzuteilen, dass Sie widersprechen. Die Begründung reichen Sie nach. Eine Frist, bis wann die Kasse über den Widerspruch entscheiden muss, gibt es laut gesund.bund.de nicht. Einen ausführlichen Leitfaden bietet der Beitrag Pflegegrad höherstufen und Widerspruch einlegen. Muster-Widerspruch als PDF herunterladen (kostenlos, ohne Anmeldung).
Akteneinsicht. Im laufenden Verfahren, auch im Widerspruchsverfahren, dürfen Sie die Akten einsehen, soweit das für Ihre Rechte nötig ist, und sich Kopien geben lassen. Die Kasse kann dafür angemessenen Kostenersatz verlangen (§ 25 SGB X). Für das Gutachten selbst reicht die Anforderung nach § 18c SGB XI.
Wenn der Widerspruch scheitert. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist für Versicherte kostenfrei (§ 183 SGG).
Frist verpasst: Überprüfungsantrag
Ist die Widerspruchsfrist abgelaufen, bleibt der Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X. War der Bescheid von Anfang an falsch, weil das Recht falsch angewandt oder ein falscher Sachverhalt zugrunde gelegt wurde, muss die Kasse ihn auch nachträglich zurücknehmen. Leistungen gibt es dann rückwirkend für bis zu vier Jahre, gerechnet ab dem Beginn des Jahres, in dem Sie den Antrag stellen (§ 44 Abs. 4 SGB X).
Davon zu unterscheiden ist der Höherstufungsantrag. Er passt, wenn sich der Zustand seit der Begutachtung verschlechtert hat. Ein höherer Pflegegrad gilt dann frühestens ab dem Monat der Antragstellung, nicht für die Zeit davor.
Häufige Fragen
Muss die Pflegekasse das Gutachten mitschicken?
Ja, zusammen mit dem Bescheid, außer Sie haben der Übersendung widersprochen. Sie können es auch später anfordern.
Wie viele Punkte brauche ich für Pflegegrad 2?
Ab 27 Gesamtpunkten. Pflegegrad 3 beginnt bei 47,5 Punkten.
Warum zählen Haushalt und Einkaufen nicht?
Diese Bereiche werden zwar erfasst, gehen aber nach § 18a SGB XI nicht in die Gesamtpunkte ein.
Wann endet die Widerspruchsfrist?
Einen Monat nach Bekanntgabe, am gleichen Kalendertag des Folgemonats. Ein Brief gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben.
Was tun, wenn die Frist abgelaufen ist?
Einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X stellen, wenn der Bescheid von Anfang an falsch war. Hat sich der Zustand verschlechtert, einen Antrag auf Höherstufung.
Ab wann bekomme ich Leistungen?
Ab Antragstellung, frühestens ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit. Bestand sie schon in einem früheren Monat, ab Beginn des Antragsmonats.
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Wo Sie weiterlesen
- Pflegegrad höherstufen und Widerspruch einlegen
- Pflegegrad-Selbsteinschätzung nach Modulen
- MD-Begutachtung vorbereiten
- Pflegegrad: der Komplettleitfaden
Quellen
- SGB XI §§ 14, 15 mit Anlagen 1 und 2, 18a, 18b, 18c, 33, 37 (gesetze-im-internet.de)
- SGB X §§ 25, 37, 44 (gesetze-im-internet.de)
- SGG §§ 64, 66, 84, 183 (gesetze-im-internet.de)
- gesund.bund.de: Pflegebegutachtung (gesund.bund.de)
- Bundesgesundheitsministerium: Pflegebedürftig, was nun? (bundesgesundheitsministerium.de)
Dieser Beitrag ersetzt keine Rechtsberatung. Stand: Oktober 2026.