Viele Familien suchen nach einem „Pflegegrad 5 plus“ oder einer Härtefall-Pauschale für Menschen mit besonders hohem Pflegebedarf. Beides gibt es heute nicht. Pflegegrad 5 ist die höchste Stufe der Pflegeversicherung, und eine Zusatzzahlung für besonders schwere Fälle darüber gibt es nicht.
Was es gibt, ist die sogenannte besondere Bedarfskonstellation. Sie öffnet den Weg in Pflegegrad 5 auch dann, wenn die Punkte der Begutachtung nicht reichen. Dieser Beitrag erklärt, wann das gilt, was aus der alten Härtefallregelung geworden ist und welche Leistungen es bei Pflegegrad 5 gibt. Stand ist Oktober 2026.
Auf einen Blick
- Es gibt fünf Pflegegrade. Pflegegrad 5 beginnt bei 90 Punkten und ist die höchste Stufe.
- Einen Härtefall oder eine Zusatzpauschale über Pflegegrad 5 gibt es nicht.
- Bei einer besonderen Bedarfskonstellation gibt es Pflegegrad 5 auch unter 90 Punkten. Laut Medizinischem Dienst ist das nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine.
- Die alte Härtefallregelung bei Pflegestufe III endete 2016. Wer damals ein Härtefall war, kam 2017 automatisch in Pflegegrad 5.
- Bei Pflegegrad 5 gibt es 990 € Pflegegeld, bis 2.299 € Sachleistung oder 2.096 € im Pflegeheim im Monat.
Pflegegrad 5 ist die höchste Stufe
Laut § 15 SGB XI gibt es fünf Pflegegrade. Pflegegrad 5 gilt ab 90 bis 100 Gesamtpunkten, bei schwersten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Eine Stufe darüber gibt es nicht. Wer einen höheren Pflegebedarf hat, bekommt dieselben Leistungen wie alle anderen mit Pflegegrad 5.
Wie die Punkte entstehen, erklärt der Beitrag Pflegegrad selbst einschätzen.
Die besondere Bedarfskonstellation
Laut § 15 Abs. 4 SGB XI können Menschen mit einer besonderen Bedarfskonstellation, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung haben, aus pflegefachlichen Gründen Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Was genau darunter fällt, legt der Medizinische Dienst Bund in seinen Begutachtungs-Richtlinien fest.
Nur eine Konstellation. Laut den Begutachtungs-Richtlinien ist nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine festgelegt. Gemeint ist der vollständige Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen, der sich auch mit Hilfsmitteln nicht ausgleichen lässt.
Beispiele aus den Richtlinien (bei den letzten beiden nur, wenn Arme und Beine dadurch gebrauchsunfähig sind):
- komplette Lähmung aller Gliedmaßen
- Menschen im Wachkoma
- hochgradige Kontrakturen oder Versteifungen
- hochgradiger Tremor, Rigor oder Athetose
Auch eine minimale Restbeweglichkeit der Arme oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe schließen die Konstellation nicht aus. Bei Säuglingen nehmen die Begutachtungs-Richtlinien sie an, wenn keine Bewegungen der Gliedmaßen erkennbar sind.
Warum es die Regel gibt, erklären die Richtlinien so: Trotz vollständiger Abhängigkeit von Hilfe kann es sein, dass ein Mensch geistig und psychisch kaum beeinträchtigt ist. Dann bringen die Module zu Kognition, Verhalten und Alltag wenig Punkte, und die Summe bleibt unter 90. Gesund.bund.de beschreibt das so: Der Mensch kann nicht mehr gehen, stehen und greifen, ist aber psychisch und geistig gesund. Eine Voraussetzung ist das aber nicht: Die Richtlinien nennen ausdrücklich auch das Wachkoma.
So wird sie festgestellt. Die Konstellation prüft der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei der Begutachtung. Einen gesonderten Antrag nur für die Konstellation gibt es nicht. Damit begutachtet wird, braucht es aber einen Antrag auf Pflegeleistungen oder, bei bestehendem Pflegegrad, auf Höherstufung (§ 33 SGB XI). Wenn Sie meinen, dass sie vorliegt, sprechen Sie das bei der Begutachtung an. Liegt der Bescheid unter Pflegegrad 5, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.
Die Begutachtung gut vorbereiten
Ob jemand Pflegegrad 5 bekommt, hängt an der Begutachtung. Diese Unterlagen und Punkte helfen bei der Begutachtung:
- Ärztliche Unterlagen bereitlegen, etwa Befunde zu Lähmungen, Kontrakturen oder neurologischen Erkrankungen.
- Den Alltag zeigen: Welche Bewegungen sind noch möglich, beim Greifen, Sitzen, Stehen? Was gelingt auch mit Hilfsmitteln nicht?
- Die Pflegeperson dabei haben, die den Alltag am besten kennt.
- Die Konstellation ansprechen, wenn Arme und Beine nicht mehr gebraucht werden können.
Kinder. Bei Kindern wird mit gleichaltrigen, altersgerecht entwickelten Kindern verglichen. Für Kinder bis 18 Monate gelten niedrigere Schwellenwerte, Pflegegrad 5 etwa schon ab 70 Punkten (§ 15 Abs. 7 SGB XI). Der Medizinische Dienst beschreibt das als Einstufung um einen Pflegegrad höher.
Wenn der Bescheid nicht passt. Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen: schriftlich, in der gesetzlich vorgesehenen elektronischen Form (eine einfache E-Mail genügt in der Regel nicht) oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse. Wird der Bescheid im Ausland bekannt gegeben, beträgt die Frist drei Monate (§ 84 SGG). Wie Sie den Bescheid prüfen, steht im Beitrag Pflegegrad-Bescheid verstehen.
Was aus der alten Härtefallregelung wurde
Bis Ende 2016 gab es drei Pflegestufen. Für Menschen in Pflegestufe III mit außergewöhnlich hohem Pflegebedarf gab es eine Härtefallregelung, sowohl bei Pflege zu Hause (§ 36 Abs. 4 alter Fassung) als auch im Pflegeheim (§ 43 Abs. 3 alter Fassung).
Seit 2017 automatisch Pflegegrad 5. Mit der Umstellung auf fünf Pflegegrade wurden diese Menschen zum 1. Januar 2017 ohne neuen Antrag und ohne neue Begutachtung in Pflegegrad 5 übergeleitet (§ 140 Abs. 2 SGB XI).
Pflegegrad 5 bleibt in diesen Fällen auch bei einer neuen Begutachtung erhalten. Er entfällt nur, wenn festgestellt wird, dass keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt (§ 140 Abs. 3 SGB XI). Wer am 31. Dezember 2016 Anspruch auf Leistungen hatte, erhält außerdem Besitzstandsschutz für die damals zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen (§ 141 SGB XI).
Härtefall in anderen Zusammenhängen. Umgangssprachlich spricht man in der Krankenversicherung von Härtefällen, etwa beim doppelten Festzuschuss für Zahnersatz bei unzumutbarer Belastung (§ 55 Abs. 2 SGB V). Die Befreiung von Zuzahlungen heißt im Gesetz Belastungsgrenze (§ 62 SGB V): 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei schwerwiegend chronisch Kranken 1 Prozent. Eine eigene Härtefall-Leistung der Pflegeversicherung ist beides nicht.
Die Leistungen bei Pflegegrad 5
| Leistung | Betrag |
|---|---|
| Pflegegeld | 990 € im Monat |
| Pflegesachleistung | bis 2.299 € im Monat |
| Tages- und Nachtpflege | bis 2.085 € im Monat, zusätzlich |
| Pflegeheim | 2.096 € im Monat |
| Entlastungsbetrag | 131 € im Monat |
| Verhinderungs- und Kurzzeitpflege | 3.539 € im Jahr gemeinsam |
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch | bis 42 € im Monat |
| Wohnumfeldverbesserung | bis 4.180 € je Maßnahme |
Die Beträge gelten seit 1. Januar 2025, der Gemeinsame Jahresbetrag seit 1. Juli 2025, und sind 2026 unverändert.
Pflegegeld setzt voraus, dass die Pflege damit selbst sichergestellt wird. Wer Pflegegeld bezieht, muss halbjährlich einen Beratungsbesuch zu Hause abrufen. Bei Pflegegrad 5 ist auf Wunsch auch ein Besuch pro Quartal möglich. Mehr im Beitrag Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI.
Kombinationsleistung. Nutzen Sie die Sachleistung nur teilweise, gibt es den Rest anteilig als Pflegegeld. Ein Beispiel: Werden 60 Prozent der Sachleistung genutzt, also 1.379,40 €, bleiben 40 Prozent des Pflegegeldes, also 396 €. An die Aufteilung sind Sie sechs Monate gebunden.
Was die Sachleistung nicht umfasst. Die Pflegesachleistung zahlt Körperpflege, Betreuung und Hilfe im Haushalt durch einen Pflegedienst. Medizinische Behandlungspflege, etwa Verbände oder Injektionen, ist eine Leistung der Krankenkasse (§ 37 SGB V) und läuft nicht über die Sachleistung.
Pflegeheim. Zusätzlich zu den 2.096 € zahlt die Pflegekasse einen Zuschlag auf den pflegebedingten Eigenanteil: 15 Prozent in den ersten zwölf Monaten, 30 Prozent ab dem 13. Monat, 50 Prozent ab dem 25. Monat und 75 Prozent ab dem 37. Monat (§ 43c SGB XI). Für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten gilt der Zuschlag nicht. Seit 1. Juli 2026 berechnet die Pflegekasse den Zuschlag auf Grundlage der Angaben des Pflegeheims.
Hilfsmittel und Wohnung. Verbrauchsartikel wie Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen zahlt die Pflegekasse bis 42 € im Monat. Für Umbauten der Wohnung, etwa ein barrierearmes Bad, gibt es bis 4.180 € je Maßnahme. Leben mehrere Pflegebedürftige zusammen, ist der Betrag je Maßnahme auf 16.720 € begrenzt.
Pflegegrad 5 zu Hause
Viele Menschen mit Pflegegrad 5 werden zu Hause versorgt, oft mit einer Kombination aus Angehörigen, Pflegedienst und Tagespflege. Eine Betreuungskraft, die im Haushalt lebt, kann den Alltag begleiten. Bei Omelia kostet das 2.699 € bis 3.399 € für 30 Tage, je nach Deutschkenntnissen, dazu Kost und Logis. Das Pflegegeld von 990 € kann zur Finanzierung beitragen. Die medizinische Behandlungspflege bleibt bei Arzt und Pflegedienst.
Was die Betreuung nach Abzug des Pflegegeldes kostet, rechnet unser Kostenrechner aus. Mehr zu Pflegegrad 5 im Alltag im Beitrag Pflegegrad 5: was Sie erwartet.
Typische Missverständnisse
- „Wer sehr viel Pflege braucht, bekommt mehr als Pflegegrad 5.“ Nein, die Leistungen sind bei Pflegegrad 5 gedeckelt.
- „Die besondere Bedarfskonstellation gilt bei jeder schweren Erkrankung.“ Nein, nur bei Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine.
- „Behandlungspflege bezahlt die Pflegekasse.“ Zu Hause nicht, dort ist die Krankenkasse zuständig (§ 37 SGB V). Im Pflegeheim und in der Tagespflege ist sie dagegen mit den Leistungen der Pflegekasse abgedeckt.
- „Die Befreiung von Zuzahlungen ist ein Härtefall.“ Im Gesetz heißt sie Belastungsgrenze. Sie gehört zur Krankenversicherung, nicht zur Pflegeversicherung.
Häufige Fragen
Gibt es einen Pflegegrad 6 oder Pflegegrad 5 plus?
Nein. Pflegegrad 5 ist die höchste Stufe, eine Zusatzpauschale darüber gibt es nicht.
Was ist die besondere Bedarfskonstellation?
Die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine. Dann gibt es Pflegegrad 5 auch mit weniger als 90 Punkten.
Muss ich die besondere Bedarfskonstellation beantragen?
Einen eigenen Antrag dafür gibt es nicht. Der Medizinische Dienst prüft sie bei der Begutachtung, die Sie mit einem Antrag auf Pflegeleistungen oder auf Höherstufung auslösen. Sprechen Sie die Konstellation dort an und legen Sie ärztliche Berichte bereit.
Was wurde aus der Härtefallregelung?
Sie galt bis Ende 2016 bei Pflegestufe III. Härtefälle wurden 2017 automatisch in Pflegegrad 5 übergeleitet, und diese Zuordnung ist geschützt.
Wie viel Geld gibt es bei Pflegegrad 5?
990 € Pflegegeld oder bis 2.299 € Sachleistung im Monat, im Pflegeheim 2.096 €, dazu weitere Leistungen wie der Entlastungsbetrag von 131 €.
Gehört Behandlungspflege zur Pflegesachleistung?
Nein. Behandlungspflege ist eine Leistung der Krankenkasse nach § 37 SGB V.
Persönliche Beratung
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Wo Sie weiterlesen
- Pflegegrad 5: was Sie erwartet
- Pflegegrad selbst einschätzen
- Pflegesachleistung und Kombinationsleistung
- Pflegegrad: der Komplettleitfaden
Quellen
- SGB XI §§ 15, 36, 37, 38, 40, 42a, 43, 43c, 140, 141 (gesetze-im-internet.de); SGB V §§ 37, 55, 62
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungs-Richtlinien Pflege und Fragen und Antworten (md-bund.de)
- gesund.bund.de: Pflegegrade im Überblick (gesund.bund.de)
Dieser Beitrag ersetzt keine Rechtsberatung. Stand: Oktober 2026.